SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DE FARMACÉUTICO ADJUNTO	
	
1. DATOS DEL SOLICITANTE	
APELLIDOS: 	NOMBRE: 	NIF: 	
DIRECCIÓN: 	CP: 	
LOCALIDAD: 	MUNICIPIO: 	
TLF: 	EMAIL: 	
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(en su caso)	
APELLIDOS:	NOMBRE:	NIF:	
DIRECCIÓN:	CP:	
LOCALIDAD:	MUNICIPIO:	
TLF:	EMAIL:	

2.	SOLICITA: 
El nombramiento del farmacéutico citado a continuación,  como FARMACÉUTICO ADJUNTO de la Oficina de Farmacia MU-________-F desde el día _______________________ hasta el día: _____________________

3. DATOS DEL FARMACÉUTICO PROPUESTO	
APELLIDOS:	NOMBRE	NIF:	
DIRECCIÓN:	CP:	
LOCALIDAD:	MUNICIPIO:	
Nº COLEGIADO:	TLF:	EMAIL:	
4. DATOS DE LA OFICINA DE FARMACIA	
TITULAR: 	Nº OF: 	NIF/CIF:
	
DIRECCIÓN: 	CP: 	
LOCALIDAD: 	MUNICIPIO: 	TLF: 
FAX:	
5. MOTIVACIÓN DE LA PROPUESTA:	

MEJORA DEL SERVICIO
VOLUMEN O TIPO DE ACTIVIDAD DE LA OFICINA DE FARMACIA(Ampliación de horario, depósito de medicamentos, botiquín farmacéutico, otros…)
	
6. DOCUMENTACIÓN A APORTAR:	

Certificado de colegiación del farmacéutico propuesto

Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero/tratamiento ATENCION FARMACEUTICA (creado por Orden de 12 de marzo de 2007 de la Consejería de Economía y Hacienda publicado en el B.O.R.M. nº 92 de 23/04/2007) con la exclusiva finalidad de garantizar la atención farmacéutica. El responsable de este fichero de tratamiento es la Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria y Farmacéutica e Investigación , ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación de datos en los términos y con los requisitos establecidos en los artículos 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de Carácter Personal.
Los datos de carácter personal que se recogen en este documento podrán ser cedidos para el cumplimiento de las legítimas funciones de cedente y cesionario a: Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Colegio Oficial de Farmacéuticos, Publicación en el B.O.R.M., Centros de Atención Primaria, Hospitales y Medios de Comunicación. 

_____________, ___ de __________________ de 20___
	
	(Firma del solicitante)                                            (Firma farmacéutico propuesto)