SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DE FARMACÉUTICO REGENTE	
	
1. DATOS DEL SOLICITANTE	
APELLIDOS:	NOMBRE:	NIF:	
DIRECCIÓN:	CP:	
LOCALIDAD:	MUNICIPIO:	
TLF:	EMAIL:	
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(en su caso)	
APELLIDOS:	NOMBRE:	NIF:	
DIRECCIÓN:	CP:	
LOCALIDAD:	MUNICIPIO:	
TLF:	EMAIL:	

2.	SOLICITA: 
El nombramiento del farmacéutico citado a continuación,  como FARMACÉUTICO REGENTE de la Oficina de Farmacia MU-_________-F desde el día_______________________hasta el día__________________________________(en su caso)

3. DATOS DEL FARMACÉUTICO PROPUESTO	
APELLIDOS:	NOMBRE	NIF:	
DIRECCIÓN:	CP:	
LOCALIDAD:	MUNICIPIO:	
Nº COLEGIADO:	TLF:	EMAIL:	
4. DATOS DE LA OFICINA DE FARMACIA	
TITULAR:	Nº OF:	NIF/CIF:	
DIRECCIÓN:	CP:	
LOCALIDAD:	MUNICIPIO:	TLF:
FAX:	
5. MOTIVACIÓN DE LA PROPUESTA:	

Fallecimiento del titular
Jubilación del titular
Incapacitación judicial o declaración judicial de ausencia del titular
	
6. DOCUMENTACIÓN A APORTAR:	

CERTIFICACIÓN DE QUE CONCURREN LAS CIRCUNSTANCIAS PREVISTAS EN EL APARTADO ANTERIOR
Certificado de colegiación del farmacéutico propuesto

Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero/tratamiento ATENCION FARMACEUTICA (creado por Orden de 12 de marzo de 2007 de la Consejería de Economía y Hacienda publicado en el B.O.R.M. nº 92 de 23/04/2007) con la exclusiva finalidad de garantizar la atención farmacéutica. El responsable de este fichero de tratamiento es la Dirección General de Planificación, Ordenación Sanitaria y Farmacéutica e Investigación , ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición o cancelación de datos en los términos y con los requisitos establecidos en los artículos 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos de Carácter Personal.
Los datos de carácter personal que se recogen en este documento podrán ser cedidos para el cumplimiento de las legítimas funciones de cedente y cesionario a: Ministerio de Sanidad y Consumo, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Colegio Oficial de Farmacéuticos, Publicación en el B.O.R.M., Centros de Atención Primaria, Hospitales y Medios de Comunicación. 

_________________, ____ de __________________ de 20_____
	
	(Firma del solicitante)                                            (Firma farmacéutico propuesto)